Altaf Ullah Khan
Diesen Krieg müssen wir gewinnen!
Polio Eradication in Pakistan

Die Kinderlähmung ist nicht besiegt. Neue Fälle in Pakistan schreckten im April 2012 UNICEF und die Weltöffentlichkeit auf. Inzwischen ist Pakistan eines unter den drei Ländern der Welt mit den meisten akuten Infektionen. Besonderes Risiko: Die Ausbreitung in der Region, die Ausbreitung nach China. Aber in der pakistanischen Bevölkerung herrschen Misstrauen und Widerstand gegen die Impfkampagnen. Altaf Ullah Khan untersucht die Gründe der Verweigerung.

Nationale Kommunikationskampagne zur Poliobekämpfung (c) Unicef Pakistan

Plakat der nationalen Kommunikationskampagne 2012 "How far will you go" zur Bekämpfung von Polio © Unicef Pakistan

„Wir befinden uns bislang noch in der Schlacht gegen diese verkrüppelnde Krankheit. Wir können jetzt Geschichte schreiben – oder später von der Geschichte verflucht werden, weil wir versagt haben.“ Dieses sind die Worte des Geschäftsführers von UNICEF. Bevor man ihm diese gefühlvolle Äußerung abnimmt, müssen noch einige Fragen beantwortet werden. Warum war es allen Bemühungen zum Trotz nicht möglich, den tödlichen Virus auf der ganzen Welt auszurotten? Ist es die mangelnde Wirksamkeit der Impfung, fehlt es an der Umsetzung des Programms oder ist es nicht gelungen, die Menschen von der Gefährlichkeit der Krankheit zu überzeugen? Die drei Themen machen die drei verschiedenen Dimensionen der Polio Eradication Initiative (PEI, Polio-Ausrottungs-Initiative) in Pakistan aus: die Behandlung, die Umsetzung der Behandlung und ihre Akzeptanz bei der breiten Bevölkerung, der Zielgruppe.


Bei alledem dreht es sich um den Impfstoff, um dessen anhaltende und rechtzeitige Verfügbarkeit und den Glauben der Menschen an die Wirksamkeit sowie die Bedeutung der Impfung. Die komplexe Mischung aus unterschiedlichen Herangehensweisen muss auf besondere Weise koordiniert werden. Hierzu besteht die so genannte Polio-Partnerschaft: Sie besteht aus der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der pakistanischen Regierung, dem United Nations Children Fund (UNICEF) und vielen Gebern. Theoretisch haben die Geber nichts mit der Partnerschaft zu tun. Ihre einzige Aufgabe besteht darin, darauf zu achten, ob die zur Verfügung gestellten Gelder ordnungsgemäß eingesetzt werden, und zu erkennen, wie viel Gelder noch nötig sind, um die Finanzierungslücke zu schließen. Das entspricht jedoch nicht der Praxis. Die Erfüllung der Gebererwartungen sowie das Eigen-Monitoring im Sinne der Geber wird oftmals zum Selbstzweck und zur Hauptaktivität der Polio-Partnerschaft.


Neue Polio-Fälle
Doch aktuell steht die globale Polio-Partnerschaft unter starkem Druck von allen Seiten, weil Polio in drei Ländern der Welt wieder aufgetreten ist. Pakistan ist aus vielen Gründen das am meisten gefährdete Land. Indien hat demgegenüber in diesem Jahr das Ziel der Polio-Freiheit erreicht. Das setzt Pakistan und das benachbarte Afghanistan unter enormen Druck, und zwar Pakistan sehr viel stärker als das vom Krieg zerrissene, rückständige Afghanistan. In Pakistan traten im ersten Quartal 2012 mehr als die Hälfte der weltweit registrierten neuen Poliofälle auf. Vor hier verbreitet sich das Virus bis nach China. Die Hartnäckigkeit und das Durchsetzungsvermögen des Virus sind alarmierend, sehr alarmierend!


Aber weiß die breite Bevölkerung in Pakistan, wie gefährlich das Virus ist? Nein, sie weiß es nicht! Ihr ist nicht einmal ganz bewusst, dass Polio unheilbar ist, und dass nur vorbeugen hilft. Es gibt keine Medikamente, um eine Virusinfektion zu bekämpfen. Die einzig mögliche Behandlung ist die Impfung, die Prävention.


Die beiden Hauptgründe dafür, dass Pakistan die Bedrohung nicht im Zaum halten kann, sind erstens die Unzugänglichkeit vor allem der Stammesgebiete wegen des Konflikts, der durch den Krieg gegen den Terror entstanden ist (vgl. den Beitrag von Robert Haag in diesem Heft). In den Federally Administered Tribal Areas (FATA, föderal verwaltete Stammesgebiete) haben Militanz und Gegenmilitanz das Leben zum Stillstand gebracht, oder besser: das Leben in das dunkle Zeitalter menschlicher Existenz zurückgestoßen. Der zweite Grund liegt in der Mobilität der Menschen dort; neben dem traditionellen Wechsel über die Grenze nach Afghanistan haben die Folgen des Terrors und der Kämpfe ebenso wie Naturkatastrophen zahlreiche Menschen entwurzelt.


Polio-Risiken in der Khyber Agency
Unter den unzugänglichen Gebieten wird die Khyber Agency der FATA zur größten Bedrohung. In Pakistan wurde die ohnehin schon trügerische Ruhe im Kampf gegen Polio in der ersten Juniwoche 2012 dadurch gestört, dass die Polio-Fälle innerhalb einer Woche sprunghaft von 17 auf 21 anstiegen: zwei Fälle in der Khyber Agency und je einer im Pandschab und im Sindh. In der Khyber Agency ist wahrhaftig von einem Ausbruch der Krankheit auszugehen, nicht nur, weil dort die meisten Fälle in der Welt vorkommen, sondern auch, weil dort die beiden gefährlichen Polio-Virus-Typen 1 und 3 gleichzeitig vorkommen. Die Gefahr eines nationalen Notfalls bahnt sich großflächig an.


Außerdem ist zu bedenken, dass die Jahreszeit der hohen Übertragungsraten erst mit dem Ende des Sommers und der Gefahr vor allem von Überschwemmungen kommt. Es besteht nicht nur die Gefahr, dass die Viren rasch zunehmen, sondern auch die Gefahr, dass Menschen vertrieben werden und dadurch in noch schlechtere Lebensumstände geraten. Auch ein weiteres Absinken der ohnehin schon schwachen Immunität der Kinder ist ein schlechtes Zeichen und lässt wenig Hoffnung.


Der UN-Generalsekretär Ban Ki-Moon sagt ganz richtig: „Wilden Viren und Lauffeuern ist zweierlei gemeinsam: Wenn man ihnen keine Aufmerksamkeit widmet, können sie außer Kontrolle geraten und sich ausbreiten. Wenn man angemessen mit ihnen umgeht, können sie endgültig ausgemerzt werden“. Wir können es uns nicht leisten, den Viren keine Aufmerksamkeit zu widmen! Das andere Wichtige, das wir nicht vergessen dürfen, ist, dass dieser Virus nicht lokal begrenzt bleibt. Die Länder, die noch im Griff des tödlichen Virus sind, können nicht isoliert bleiben, selbst wenn sie die törichte Entscheidung träfen, sich isolieren zu wollen. Ban Ki-Moon weiter: „Heutzutage ist die Flamme der Polio fast erloschen, aber Funken in drei Ländern drohen eine weltweite Feuersbrunst zu entfachen“. Die Auslöschung des Virus ist ein Weltproblem.


UNICEF-Studie: Immunisierung gegen Polio allein reicht nicht
Und von eben diesem Punkt nimmt das Problem in Pakistan seinen Ausgang. In einem Land, das in Angst und Trauma lebt, verbreiten sich Gerüchte nur allzu leicht und man glaubt dort nichts von dem, was die übrige Welt sagt. Es ist eine Nation, in der die Verbreitung von Verschwörungstheorien als Zeitvertreib gilt.


„Warum interessiert sich die Welt so sehr dafür, dass Polio in Pakistan ausgerottet wird? Pakistan hat unzählige andere Probleme, was ist denn am Polio-Problem so Besonderes? Wir haben nicht einmal eine Gesundheits-Grundversorgung (ganz zu schweigen von den grundlegenden Annehmlichkeiten des Lebens). Niemand in der Welt kümmert sich um andere Gesundheitsfragen als um Polio. Warum ist das so?“ Das sind einige ablehnende Argumente, die etwa in UNICEF-Untersuchungen genannt werden. Die Menschen haben gleichzeitig recht und unrecht. Sie haben mit dem Argument recht, dass für andere Lebensbedürfnisse nicht gesorgt ist, aber die Idee, eine Verschwörung in den Bemühungen um die Ausrottung einer der gefährlichsten Virus-Krankheiten auf der Erde zu wittern, ist falsch. Es muss auch klar werden, dass die Polio-Ausrottungs-Initiative ebenfalls im Unrecht ist, da sie Polio von anderen Krankheiten abspaltet und sie nicht als Teil des gesamten Extended Program for Immunization (EPI) betrachtet. Dieser Ansatz wird zwar überprüft, aber es wurde schon viel Schaden angerichtet.


Drei Probleme
Bei der Polio-Bekämpfung in Pakistan gibt es drei Probleme, einmal abgesehen vom Kommunikationsproblem. Das erste Problem ist die verbreitete Weigerung, Kinder impfen zu lassen. Diese hat viele Motive. Dazu gehören Zweifel an der Wirksamkeit der Impfung. Die Menschen wissen nicht, dass die Krankheit tödlich ist, und sie wissen deshalb auch nicht, wie wichtig es ist, sie loszuwerden. Zweitens gibt es das Koordinationsproblem, das heißt das Problem, den Impfstoff rechtzeitig für ganz Pakistan zur Verfügung zu stellen. Das dritte Problem ist die durch Konflikt und Krieg bedingte Unzugänglichkeit vieler Gebiete. Um zu verstehen, warum die Verteilung ein Problem ist, muss man die Veränderung in der Föderalstruktur in Pakistan verstehen: die Gesundheitsversorgung wurde gleichzeitig mit vielen anderen Themen, etwa Bildung, zu einer Angelegenheit der Provinzen. Das hat die Grundlage der Polio-Impf-Logistik verändert. Die Einzelheiten bedürften einer besonderen Behandlung, man muss jedoch bedenken, dass die Polio-Kampagne alleine dadurch geschwächt wird, dass sie an diese aktuellen politischen Änderungen angepasst wird. Dabei hat das Land andere Sorgen und Prioritäten.


Das mangelnde Bewusstsein sowie die anhaltenden Zweifel und die verbreitete Impfverweigerung sind tatsächlich das wahre Problem. Die erste Frage in dieser Hinsicht ist die nach den Verweigerungsmotiven und dann die, wie man damit umgehen soll. Gründe für Verweigerungen sind im Allgemeinen chronisch oder beiläufig beziehungsweise zufällig. Eine chronische Verweigerung ist eine Weigerung, die in der jeweiligen Kultur verankert ist oder die von dem eigenen Bild eines Gegners abgeleitet wird.


„Mein Vater und meine Vorväter sind nicht geimpft worden. Es ging ihnen gut. Warum sollte ich mir also darüber Sorgen machen?” „Einzelfälle gibt es. Einige in unserer Gemeinschaft sind verkrüppelt. Aber das ist nur natürlich. So ist nun einmal das Leben. Manche haben eben Pech.” Die ablehnende Haltung gegenüber Veränderungen im Allgemeinen und das Festhalten an überholten Traditionen sind die Wurzeln dieser chronischen Verweigerung. Weiter gibt es religiöse, sektiererische, ethnische und viele andere Ableger dieser Verweigerung: „Impfen ist unislamisch.“ Das ist kein religiöses Argument, es ist eine kulturelle Barriere, die in religiöser Rhetorik daherkommt!


Beiläufige und gleichzeitig zufällige Verweigerungen liegen vor, wenn die Kinder nicht geimpft werden, weil sie zum Zeitpunkt der Besuche der Impfteams nicht anwesend sind, oder wenn die Eltern durch wiederholte Kampagnen impf-müde werden. Dabei ist zu bedenken, dass die Polio-Schluckimpfung bei Kleinkindern sowie bei Fällen von Mangel- und Unterernährung mehrfach wiederholt werden muss. Da ist es nur natürlich, dass die Menschen der sich so oft wiederholenden Besuche müde werden.


Zweifel und Angst
Ein anderer bedeutender Grund für die Impfverweigerung sind Zweifel. Die pakistanische Bevölkerung wurde durch die äußerst angespannte Situation, in der sie sich seit Jahrzehnten befindet, zu einer Arena traumatisierter menschlicher Existenzen. Dinge anzweifeln und Gerüchte aufbringen sind eindeutige Merkmale derartiger Gesellschaften. Unter solchen Bedingungen werden sogar moderne Medien zu Gerüchteküchen. Zweifel an der Wirksamkeit des Impfstoffes und über Nebenwirkungen sowie der Verdacht, dass es hinter der Fassade der Polio-Beseitigung verborgene Motive geben könnte, gehören zu verbreiteten Verschwörungstheorien (etwa die Furcht, dass Impfungen zur Sterilisierung eingesetzt würden, d. Red.). Hiermit müssen sich die Polio Eradication Initiative und vor allem UNICEF weiterhin auseinandersetzen. Die Polio-Kampagne erlitt gerade in ihren schwächsten Augenblicken einen fatalen Rückschlag, als aufgedeckt wurde, dass eine gefälschte Immunisierungs-Kampagne stattgefunden hatte, um Osama bin Laden zu fangen. Der Hauptschuldige an diesem ganzen Drama wurde vor Kurzem zu 33 Jahren Gefängnishaft verurteilt (s. die Pakistan-Meldungen in diesem Heft). Zwar hat die WHO den Sachverhalt auf höchster Ebene eindeutig klargestellt und jede Beteiligung der WHO an allem, was mit dieser gefälschten Kampagne zusammenhängt, dementiert. Dennoch haben die Zweifel in den Gemütern der ohnehin schon unentschlossenen breiten Bevölkerung nicht abgenommen. Die gefälschte Polio-Impfkampagne war letztlich ein weiterer Sargnagel für die Bestrebungen zur Polio-Ausrottung, besonders in den Stammesgebieten, aber auch im südlichen Pandschab, einer weiteren rückständigen Region voller Antiamerikanismus.


Neue Strategien
Schließlich sieht man ein Maßnahmenpaket vor, um den Menschen dabei zu helfen, die Wichtigkeit der Impfung zu verstehen, und man versucht, Zugang zu kooperationsbereiten Gemeinden zu bekommen, um damit im Kampf gegen Polio die Anzahl der besonders risikoreichen Regionen zu reduzieren. Zunächst war keine Kommunikationsstrategie vorhanden, um eine so riesige Aufgabe zu erfüllen. Nun gibt es eine, aber sie funktioniert nicht. Die auf unkoordinierte Weise ergriffenen Einzelmaßnahmen waren nicht schlecht, aber ihnen fehlte Kohärenz ebenso wie ein zentraler Ausgangspunkt, an dem alle Aktivitäten anfangen und enden, sodass der Beitrag jeder einzelnen Aktion zur Polio-Bekämpfung erkennbar wird.


Rolle der Medien
Die neue Strategie gründet sich auf die Gesamtheit der Aktivitäten, die bislang schon ausgeführt werden, dazu kommen einige Innovationen. Zurzeit gibt es Aufrufe in den Massenmedien, die jede Polio-Kampagne ankündigen und es gibt Ankündigungen und Anzeigen öffentlicher Stellen in den Massenmedien, vom Fernsehen bis zu Plakaten und Transparenten. Die neueste Kampagne im April 2012 war die größte, die UNICEF jemals organisiert hat. Neben Anzeigen und Aufrufen unterstützen Personen des öffentlichen Lebens die Kampagne und werben für mehr Akzeptanz bei den Menschen. Jedoch hat eine Polio-kritische Berichterstattung in Pakistan ab Februar 2012 auch gezeigt, dass die Unterstützung der Massenmedien nicht als selbstverständlich gelten kann. Um die Unterstützung durch die Massenmedien zu gewinnen und sie im Kampf gegen Polio auf die Seite der Polio Eradication Initiative zu bringen, sind der Aufbau von Medienexpertise und die Befähigung von Medien- und Kommunikationsbeauftragten bei WHO und UNICEF neue, für die nächste Zukunft geplante Maßnahmen.


Abschließend ist festzustellen, dass viel geschieht, um in Pakistan Aufmerksamkeit und Akzeptanz für die Polio-Impfung zu steigern, aber die Frage „Haben wir genügend Zeit?“ hängt wie ein Damoklesschwert über dem Vorhaben. Die einfache Antwort darauf ist: Nein! Wenn es um die Existenz und das Überleben von Menschen geht, bleibt kein Platz für Pessimismus. Das Ziel der gesamten Unternehmung ist es, die Menschheit vor einer riesigen Katastrophe zu bewahren. Diese Tatsache sollte den Intellektuellen und den Einflussreichen im Land nahegebracht werden; bisher nehmen sie sie noch nicht ernst. Die breite Bevölkerung wird nur dann gewonnen, wenn die Gebildeten, diejenigen, die in diesem Land die Entscheidungen treffen, an die Sache der Polio-Ausrottung glauben und sie nicht für „ein Problem der Regierung“ halten.


Dies führt zu dem abschließenden Statement, dass Polio-Kampagnen einen Bedarf oder eine Nachfrage wecken müssen, sodass die Menschen zu Eigentümern des Prozesses werden. Solche Kampagnen dürfen keine reinen Dienstleistungsangebote bleiben. Die mangelnde Akzeptanz von Polioimpfungen liegt daran, dass ein System von Diensten an der Haustür in Pakistan eine passive Mentalität der Abhängigkeit geschaffen hat. Dieses Paradigma sollte sein Ende finden, und der neue Kampf um Eigenverantwortung und -initiative für die Poliobekämpfung muss sofort beginnen. Selbst wenn keine Zeit mehr bleibt, kann es sich die Menschheit nicht leisten, diesen Kampf zu verlieren!


Aus dem Englischen von Ingrid von Heiseler


Zusatzinformationen

Kinderlähmung in Pakistan – einige Fakten
Im Mai 2012 wurden in der Khyber Agency 17 akute Polio-Infektionen mit Lähmungserscheinungen gemeldet.

In einer nationalen Kampagne wurden - ebenfalls im Mai 2011 - ca. 30,5 Millionen Kinder unter 5 Jahren gegen Polio geimpft. Damit konnten Unicef, WHO und die pakistanischen Gesundheitsbehörden 94,4 Prozent aller Kinder landesweit erreichen. Regelmäßige Wiederholungen der Impfungen sind erforderlich.

Für die landesweite Impfkampagne wurden 114,81 Mio US-Dollar benötigt; tatsächlich konnten 94,42 Mio US-Dollar eingeworben werden; 73,98 Mio US-Dollar stellte UNICEF zur Verfügung.

Der Polio-Virus ist in Pakistan überwiegend verbreitet in den Gebieten:
o Karachi (Sindh)
o Distrikt Quetta (Balotschistan)
o FATA und
o Distrikt Peshawar (Khyber Agency, Grenzgebiet zu Afghanistan)

Quellen: Unicef, Children for Pakistan 2011; Global Polio Eradication Initiative

Zum Autor
Altaf Ullah Khan ist Journalist und promovierte 2004 am Institut für Kommunikations- und Medienwissenschaft der Universität Leipzig. Er ist seit 1990 Lehrbeauftragter an der Fakultät für Journalismus und Massenkommunikation der Universität Peschawar.

Südasien 2/2012